Lampiran I Kep. Dirjen Bimas Islam
No. 713 Tahun
2018
Model N - 1
KANTOR DESA / KELURAHAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
KECAMATAN : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
KABUPATEN / KOTA :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor: . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:
1. Nama :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
3. Jenis kelamin : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Tempat dan tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
5. Kewarganegaraan :
Indonesia.
6. Agama : Islam.
7. Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Alamat :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Status perkawinan
a.
Laki-laki: Jejaka, Duda
atau beristri ke. . . . : . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Perempuan: Perawan / Janda : . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Nama istri/ suami terdahulu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:
1. Nama Lengkap dan alias : . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
3. Tempat dan tanggal
lahir : . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Kewarganegaraan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Agama :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
6. Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Alamat :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
dengan seorang wanita:
1. Nama Lengkap dan alias : . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
3. Tempat dan tanggal
lahir : . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Kewarganegaraan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Agama :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
6. Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Alamat :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . 20 . . .
Kepala Desa / Lurah . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .*
Lampiran
I Kep. Dirjen Bimas
Islam
No. 713 Tahun 2018
Model N - 2
Lampiran : 1 bendel Bulukerto, . . . . .. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
Perihal :
Permohonan Kehendak Nikah
Kepada
Yth.
Kepala KUA Kecamatan Bulukerto
di-
Bulukerto
Assalamu ‘alaikum wr. wb.
Dengan hormat,
kami mengajukan
permohonan kehendak
perkawinan untuk atas nama
kami calon suami . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . dengan calon istri . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pada hari . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jam . . . . . . bertempat di . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
Bersama ini kami
surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa,sebagai berikut:
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan (Model N1)
2. Persetujuan calon mempelai (Model
N3)
3. Foto Copy KTP/Paspor
4. Foto Copy Akte Kelahiran.
5. Foto Copy Kartu Keluarga.
6. Pas
photo 2x3=3 lembar berlatar belakang biru
7. Rekomendasi dari KUA Kecamatan
8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat pelaksanaannya
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Wassalam,
Diterima tanggal .
. . . . . . . . . . . . . . . .
Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lampiran I Kep. Dirjen Bimas Islam
No. 713 Tahun
2018
Model N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang
bertanda tangan di bawah ini:
I. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
2. Bin :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
3. Nomor Induk
Kependudukan :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
4. Tempat dan tanggal lahir :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
5. Kewarganegaraan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
6. Agama : . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Pekerjaan : . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Alamat : . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
II. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
2. Bin :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
3. Nomor Induk
Kependudukan :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
4. Tempat dan tanggal lahir :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
5. Kewarganegaraan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
6. Agama : . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Pekerjaan : . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Alamat : . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa
atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk
melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.
……………….,……………….. 20….
I. Calon Suami, II.
Calon Istri,
( ) ( )
Lampiran I Kep. Dirjen Bimas Islam
No.
713 Tahun 2018
Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. 1. Nama lengkap dan
alias :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
2. Bin : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Nomor Induk
Kependudukan :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
4. Tempat dan tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Kewarganegaraan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
B. 1. Nama lengkap dan
alias :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
2. Bin : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Nomor Induk
Kependudukan :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
4. Tempat dan tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Kewarganegaraan :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
6. Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
Adalah ayah dan ibu
kandung dari:
1. Nama lengkap dan alias : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Bin : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Nomor Induk
Kependudukan :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
4. Tempat dan tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Kewarganegaraan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
Memberikan izin kepada
anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:
1. Nama lengkap dan alias : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Bin : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Nomor Induk
Kependudukan :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
4. Tempat dan tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Kewarganegaraan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari
siapapun
dan untuk digunakan seperlunya.
……………….,……………….. 20….
Ayah Ibu
( ) ( )
Lampiran
I Kep. Dirjen Bimas
Islam
No. 713 Tahun
2018
Model N6
KANTOR DESA / KELURAHAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
KECAMATAN :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
KABUPATEN / KOTA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI
Nomor: . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
A. 1. Nama lengkap dan
alias :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
2. Bin :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
3. Nomor Induk Kependudukan : . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Tempat dan tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Kewarganegaraan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
Telah
meninggal dunia pada tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .
Di : . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yang
bersangkutan adalah suami/istri*) dari:
B. 1. Nama lengkap dan
alias :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
2. Bin :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
3. Nomor Induk
Kependudukan :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
4. Tempat dan tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Kewarganegaraan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat
sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya.
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . 20 . . .
Kepala Desa / Lurah . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .**)
*)
coret yang tidak perlu
**) nama terang
